Jak leczyć hemoroidy?   - LUX MED Szpital św. Elżbiety - operacje, diagnostyka, konsultacje (2024)

Przyczyny i objawy hemoroidów

Choroba hemoroidalna to najczęściej występujące schorzenie proktologiczne, które dotyka osoby w każdym wieku i bardzo często wiąże się z prowadzonym trybem życia oraz dietą.

Do najczęstszych przyczyn rozwoju choroby hemoroidalnej zaliczamy:

• siedzący tryb życia,
• zaparcia,
• silne parcie podczas oddawania stolca,
• długie przesiadywanie w toalecie,
• przebytą ciążę i poród naturalny.

Wyróżniamy 4-stopniowy podział choroby guzków krwawniczych zaproponowany przez dr. Leona Banova w 1985 roku:

Metody leczenia hemoroidów

Kołodziejczak i Ciesielski (2022) przyjrzeli się najnowszym trendom w leczeniu hemoroidów w odniesieniu do metod historycznych. Tym, co przez lata nie uległo zmianie, jest zalecanie leczenia zachowawczego pacjentom z chorobą hemoroidalną w stopniach I-III, a także rekomendowanie diety bogatej w błonnik oraz stosowanie leków o działaniu miejscowym i ogólnym.

Dopiero gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów, podejmowana jest decyzja o zastosowaniu mało inwazyjnych metod alternatywnych, takich jak zakładanie gumowych opasek (metoda Barrona), skleroterapia, obliteracja guzków krwawniczych laserem czy radiofrekwencja.

Większość tych zabiegów wykonuje się ambulatoryjnie, przy użyciu sztywnego anoskopu, choć w ostatnich latach coraz więcej mówi się o korzyściach ze stosowania giętkiego endoskopu podczas powyższych zabiegów. Endoskopowe leczenie hemoroidów powoduje mały ból i znikome komplikacje, choć jest mniej skuteczne niż operacja – metody endoskopowe nie rozwiązują bowiem problemu zmian przyodbytowych, zakrzepów brzeżnych i przerośniętych fałdów, dlatego powinny być stosowane maksymalnie do trzeciego stopnia choroby hemoroidalnej. Najskuteczniejszą, a zarazem ostateczną metodą leczenia pozostaje operacja hemoroidów.

Leczenie zachowawcze

W Polsce objawowe leczenie hemoroidów polega przede wszystkim na wprowadzeniu tzw. diety bogatoresztkowej, która polega na zwiększonej podaży warzyw i owoców oraz wykluczeniu alkoholu, tytoniu i ostrych potraw. Zalecane jest również spożywanie od 2 do 2,5 litra płynów dziennie, dbanie o prawidłowy rytm wypróżnień, unikanie biegunek i zaparć, zwiększenie aktywności fizycznej oraz prawidłowa higiena okolic odbytu (m.in. delikatny papier toaletowy, łagodny płyn do higieny intymnej). Miejscowo można też stosować leki w postaci maści, kremów, czopków.

Zalecane metody różnią się w zależności od stopnia zaawansowania choroby:

• I stopień – zmiana stylu życia, dieta bogata w błonnik, leki działające miejscowo i ogólnie (pochodne diosminy i hesperydyny),

• II stopień – leczenie zachowawcze jak wyżej + gumkowanie hemoroidów, skleroterapia, zabieg laserowy lub radiofrekwencja,

• III stopień – leczenie zachowawcze jak wyżej + gumkowanie hemoroidów, skleroterapia, zabieg laserowy, radiofrekwencja lub operacja,

• IV stopień – operacja metodą Milligana-Morgana lub Fergusona.

Procedury te mogą się różnić w zależności od kraju. Przykładowo w Stanach Zjednoczonych, Francji i Niemczech powszechne są zabiegi koagulacji podczerwienią, które w Polsce stosuje się sporadycznie. Z kolei popularne w naszym kraju preparaty z diosminą nie są zarejestrowane w Niemczech jako środki przeznaczone do leczenia hemoroidów.

Gumkowanie hemoroidów

Zakładanie gumowych podwiązek (ang. rubber band ligation – RBL) to najczęściej wykonywany zabieg na hemoroidach. Metodę tę opracował w 1958 roku Blaisdell, a w 1963 roku zmodyfikował Barron – to właśnie od nazwiska tego drugiego gumkowanie hemoroidówjest nazywane metodą Barrona. Ten mało inwazyjny zabieg najczęściej stosuje się u pacjentów z guzkami krwawniczymi I, II i III stopnia.

Procedura wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym za pomocą anoskopu lub endoskopu wprowadzanego do kanału odbytu. Po zlokalizowaniu guzka jest on wciągany do cylindra za pomocą kleszczyków, na których znajduje się gumowa podwiązka. Następnie zsuwa się podwiązkę na szypułę guzka, a prawidłowo przeprowadzony zabieg nie daje powikłań w postaci bólu – opaski należy założyć w odległości ok. 5 mm powyżej linii grzebieniastej, w obszarze pozbawionym zakończeń nerwowych. Dolegliwości bólowe po zabiegu zgłasza jednak 25-50% pacjentów, przy czym nasilenie bólu zależy od liczby założonych podwiązek. Po 10 dniach od zabiegu niedokrwiony guzek oddziela się od podstawy i odpada.

Skuteczność leczenia hemoroidów metodą Barrona wynosi od 75% (hemoroidy III stopnia) do 90% (hemoroidy II stopnia). Nawrót choroby występuje u ok. 10% pacjentów. W Polsce gumkowanie hemoroidów jest stosowane jako pierwsza metoda leczenia u pacjentów z objawowymi żylakami odbytu w stopniu I, II i III – przed zastosowaniem skleroterapii, laseroterapii, krioterapii czy operacji.

Skleroterapia

Skleroterapia to najstarsza wykonywana do dziś metoda leczenia hemoroidów, którą stosuje się w niezbyt zaawansowanej chorobie guzków krwawniczych I i II stopnia – po raz pierwszy została przeprowadzona przez dr. Morgana w 1869 roku w Dublinie. Początkowo do guzków wstrzykiwano nadsiarczan żelaza, natomiast w 1871 roku Mitchell z Clinton zaczął stosować wstrzyknięcia roztworu z fenolu i oliwy. Metodę obliteracji w 1928 roku opisał Blanchard, który stosował 5% roztwór fenolu w olejku migdałowym.

Obecnie najczęściej stosowaną substancją jest 3% polidokanol w formie płynu lub pianki. Środki obliterujące są dziś często podawane podczas zabiegu endoskopowego, który polega na miejscowym wstrzyknięciu podśluzówkowo substancji sklerotyzujących przy użyciu strzyka*wki Gabriela i specjalnej igły. Skleroterapia jest uznawana za mniej skuteczną niż metoda Barrona, jednak cechuje się mniejszym odsetkiem powikłań.

Zabieg laserowy

Obliterację guzków krwawniczych laserem wykonuje się od 2006 roku – najczęściej w leczeniu hemoroidów II i III stopnia. W niektórych przypadkach zabieg laserowy może być połączony z operacyjnym wycięciem fałdów brzeżnych. Aby zwiększyć precyzję tej procedury, można oznaczyć lokalizację tętnic hemoroidalnych przy użyciu głowicy dopplerowskiej. Wyróżniamy dwie metody:

• HeLP (ang. hemorrhoidal laser procedure) – włókno laserowe jest wbijane powyżej linii grzebieniastej,
• LHP (ang. laser hemorrhoideoplasty) – włókno laserowe jest wbijane u podstawy guzka krwawniczego.

Poprzez obliterację naczyń laserem możliwe jest zmniejszenie masy guzka krwawniczego i jego następowe włóknienie. Zabieg pozwala przywrócić niemal anatomiczne warunki w kanale odbytu bez konieczności leczenia operacyjnego. W przeciwieństwie do operacji zabieg laserowy nie wiąże się z ryzykiem zwężenia kanału odbytu. Możliwe powikłania obejmują natomiast ropień i jatrogenną przetokę.

Radiofrekwencja

Leczenie hemoroidów metodą RFITTH (ang. radiofrequency induced thermotherapy of hemorrhoids) odbywa się poprzez wprowadzenie cienkiej dwubiegunowej elektrody do tkanki podśluzówkowej. Za pomocą elektrody można dokonać termoablacji splotów hemoroidalnych poprzez ich podgrzanie, a następnie zamknąć naczynia bez naruszania śluzówki. Efektem zabiegu jest obkurczenie hemoroidów i ich wycofanie do kanału odbytu. Termiczna ablacja żylaków odbytu indukowana prądem o częstotliwości fal radiowych jest stosowana w III i IV stopniu choroby.

Fotokoagulacja

Leczenie guzków krwawniczych metodą fotokoagulacji polega na wykorzystaniu promieniowania podczerwonego, które aplikuje się na błonę podśluzową. W efekcie energia świetlna zmienia się w energię cieplną, co prowadzi do wywołania ograniczonego stanu zapalnego i wystąpienia procesów bliznowacenia. Fotokoagulacja przyspiesza martwicę hemoroidów, dlatego często jest stosowana wspólnie z metodą Barrona w I, II i III stopniu choroby hemoroidalnej.

Krioterapia

Zabieg polega na zamrażaniu tkanki przy użyciu krioaplikatora o temperaturze poniżej 100°C w celu doprowadzenia do martwicy guzka. Choć krioterapia nie narusza ciągłości skóry, coraz rzadziej się ją stosuje ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich powikłań, takich jak silne i przedłużone dolegliwości bólowe, długi okres gojenia czy sącząca się wydzielina o nieprzyjemnym zapachu. Zamiennie można stosować dostępne w aptekach wielorazowe sztyfty krioterapeutyczne, które mają anatomiczny kształt i są wypełnione substancją nadającą się do wielokrotnego zamrażania i rozmrażania. Taki sztyft należy przechowywać w zamrażarce i aplikować doodbytniczo na 8-10 minut. Niska temperatura uzyskana w warunkach domowych jest bezpieczna i nie powoduje powikłań.

Operacyjne leczenie hemoroidów

Najskuteczniejszą metodą jest hemoroidektomia, czyli operacja hemoroidów. Warszawa to siedziba Szpitala św. Elżbiety, w którym oferujemy operacyjne leczenie hemoroidów. Uważa się, że ok. 10-15% osób z chorobą hemoroidalną wymaga operacji, natomiast pozostali pacjenci mogą być leczeni zachowawczo i ambulatoryjnie.

Klasyczna (otwarta) operacja hemoroidów po raz pierwszy została opisana w 1937 roku przez Milligana i Morgana. Operację zamkniętą w 1959 roku opracowali Ferguson i Heaton. Wyróżniamy więc dwie najczęściej wykonywane metody operacyjnego leczenia guzków krwawniczych: otwartą sposobem Milligana-Morgana i zamkniętą sposobem Fergusona, z czego ta pierwsza jest stosowana z większą częstotliwością.

Klasyczna hemoroidektomia jest wykonywana przede wszystkim u pacjentów z hemoroidami IV stopnia. Na wcześniejszych etapach operacja hemoroidów jest zalecana w niektórych przypadkach, na przykład u pacjentów z obfitymi krwawieniami prowadzącymi do anemii, u których inne metody nie przynoszą efektu, a także u osób z dużymi fałdami brzeżnymi, które towarzyszą hemoroidom. Pilnym wskazaniem do przeprowadzenia hemoroidektomii są wypadnięte, zakrzepowo zmienione guzki krwawnicze, które stwarzają ryzyko wystąpienia martwicy i sepsy.

Operację hemoroidów przeprowadza się w znieczuleniu podpajęczynówkowym, a pacjent musi spędzić w szpitalu 3-5 dni. Lekarz okrawa guzek skalpelem, nożyczkami lub elektrokoagulacją, a następnie przecina więzadełka Parksa i odpreparowuje guzek od mięśnia zwieracza zewnętrznego. Na koniec chirurg podkuwa szypułę naczyniową i pozostawia operowane miejsce do wygojenia (operacja otwarta sposobem Milligana-Morgana) lub zamyka szwem ciągłym (operacja zamknięta sposobem Fergusona). Podczas operacji usuwane są również przerośnięte fałdy brzeżne, jeśli towarzyszą hemoroidom. Usunięte żylaki odbytu są przekazywane do laboratorium w celu wykonania badania histopatologicznego.

Aby uniknąć nawrotu choroby, pacjent powinien:

• stosować dietę bogatą w błonnik,
• spożywać odpowiednie ilości płynów,
• zredukować siedzący tryb życia,
• wprowadzić umiarkowaną aktywność fizyczną,
• zadbać o regularne wypróżnienia,
• wystrzegać się silnego parcia i długiego przesiadywania w toalecie,
• unikać gorących kąpieli w wannie, alkoholu, tytoniu i ostrych potraw.

Rekonwalescencja po operacji polega na ograniczeniu wysiłku fizycznego przez 2 tygodnie oraz codziennym przemywaniu rany roztworem Octeniseptu. Po tygodniu należy pojawić się na kontroli w celu zdjęcia szwów.

Operacyjne leczenie hemoroidów w Warszawie musi być poprzedzone wykonaniem badań dodatkowych, które lekarz zleci podczas wstępnej wizyty – umów się na konsultację proktologiczną!

Bibliografia:

1. Ciesielski P, Kołodziejczak M. Hemoroidopeksja staplerowa versus klasyczna hemoroidektomia – zalety i wady metod. Nowa Medycyna 2023; 30(4): 113-119.
2. Ciesielski P, Kołodziejczak M, Kucharczyk A, Diuwe P. Standardy leczenia choroby hemoroidalnej w Europie i Stanach Zjednoczonych. Nowa Medycyna 2021; 28(2): 67-79.
3. Glinkowski S, Marcinkowska D. Zastosowanie lasera półprzewodnikowego w leczeniu choroby hemoroidalnej. Laserowa hemoroidoplastyka (LHP) – opis metody. Nowa Medycyna 1/2019: 12-19.
4. Kołodziejczak M, Ciesielski P. Najnowsze trendy w leczeniu łagodnych chorób proktologicznych w odniesieniu do metod historycznych. Co się zmieniło? Co przetrwało? Nowa Medycyna 2022; 29(2): 58-69.
5. Kołodziejczak M, Ciesielski P, Dutkiewicz P. Miejsce hemoroidektomii metodą Milligana-Morgana we współczesnym algorytmie leczenia choroby hemoroidalnej – przegląd aktualnego piśmiennictwa. Nowa Medycyna 1/2016: 22-28.
6. Kołodziejczak M, Kosik A. Klasyczna hemoroidektomia i jej powikłania. Nowa Medycyna 2/2013: 48-51.
7. Obcowska A, Kołodziejczak M. Choroba hemoroidalna – współczesne poglądy na temat etiopatogenezy oraz metod leczenia. Przegląd piśmiennictwa. Nowa Medycyna 2016; 23(2): 61-76 .
8. Wroński K. Leczenie żylaków wewnętrznych odbytu metodą Barrona – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Nowa Medycyna 4/2011: 53-56.